La anestesia troncular inferior. Una modificación de la técnica

 Introducción

 La anestesia troncular del nervio dentario es sobradamente conocida. Su eficacia está fuera de toda duda, pero también es cierto que es la que más índice de fracasos presenta.

 Por ello, nos proponemos revisar someramente la técnica para poder discutirla desde un punto de vista eminentemente crítico.

 Dejaremos a un lado las técnicas de anestesia percutáneas o extraorales del nervio dentario inferior, así como las técnicas intraorales de Gow Gates (1) (aborda el tronco nervioso en un plano yuxta condíleo) y de Akinosi (2) (técnica a boca cerrada, en casos de trismus).

 Nos centraremos exclusivamente en las técnicas clásicas intraorales del nervio dentario inferior. Existen dos modalidades: la Técnica Directa y la Técnica Indirecta. (3, 4, 5, 6).

 En ambos casos se trata de depositar el líquido anestésico lo más próximo posible a la espina de Spix (lingula mandibularis), zona en la que el nervio dentario está a punto de emerger del hueso (decimos "emerger" porque clásicamente se considera a los nervios sensitivos como centrípetos hacia los centros superiores). Con ello, como es natural, se pretende que la sustancia farmacológica "bañe" totalmente el tronco nervioso y el efecto anestésico sea el máximo.

 Tanto la técnica como la indirecta obtienen el punto de inyección según los mismos parámetros: uno vertical, marcado por la línea media imaginaria de la uña del dedo índice izquierdo del operador, apoyado horizontalmente sobre el plano oclusal de molares inferiores; otro horizontal, inmediatamente por fuera (lateral) al relieve que forma el ligamento pterigomandibular con la boca abierta (que, dicho sea de paso, en muchas ocasiones es inapreciable).

 Pues bien, donde se interceptan ambas líneas imaginarias, allí se encontrará el punto de punción.

 A partir de ese momento la técnica directa penetra desde premolares inferiores opuestos y va profundizando hasta notar el contacto de la punta de la aguja con el hueso. La técnica indirecta penetra en el mismo lugar pero desde el mismo lado, salvando la estructura ósea del trígono retromolar para oblicuar a continuación la jeringa y dirigirla desde los premolares opuestos, finalizando igual que en el técnica directa.

 En cualquier caso (ya lo hemos mencionado) es la anestesia que más índice de fracasos presenta; y es que no es todo tan sencillo como parecen describir los autores.

 Existen importantes variaciones anatómicas individuales (no solo del paciente, también de las dimensiones del dedo índice del profesional); muchos pacientes son desdentados posteriores, y el hecho de que en estos casos cambiemos la línea imaginaria desde la mitad de la uña hasta su borde superior aumenta la sensación de falta de rigor científico del método.

 En demasiadas ocasiones no conseguimos detectar el relieve del ligamento pterigomandibular.

 Hemos tenido la opción de acceder quirúrgicamente ("a cielo abierto") a la zona de la espina de Spix; unas veces por motivos oncológicos, otras por cirugía ortognática. Hemos podido, pues, constatar que el axioma básico de que la espina de Spix se encuentra medio centímetro por encima del plano oclusal es incierto. En algunos casos está al mismo nivel que el plano; en muchos otros está incluso por debao de dicho plano; algunas veces, más de un centímetro por encima del mismo.

 No podemos aceptar un procedimiento técnico basado en un concepto anatómico sujeto a tanta variabilidad. Si que hemos observado, sin embargo, que la espina de Spix se encuentra (siempre en términos de relación vertical) al mismo nivel en que la línea oblicua interna desaparece al confundirse con la cara interna de la rama mandibular, por detrás de su borde anterior (línea oblicua externa).

 Recordemos la anatomía del trígono retromolar: triángulo deprimido, distal al último molar, sobre el que apoya su lado basal; de lado externo conformado por el borde anterior de la rama (línea oblicua externa) y de lado interno definido por la línea oblicua interna, algo más posterior y muchos menos perceptible. Su superficie es ligeramente cóncava y orientada hacia dentro, arriba y adelante.

 Su palpación es posible con la yema del dedo índice (o medio, si precisamos mayor longitud) aunque a menudo es necesario insistir en dicha palpación porque en un primer momento no somos capaces de percibirlo; en primer lugar porque el borde anterior de la rama suele situarse más lateral a los molares de lo que imaginamos, y en segundo lugar porque la oblicua, a menudo, es poco prominente y de difícil identificación.

 En cualquier caso, prefirimos este sistema como referencia vertical del lugar de punción (ángulo superior del trígono retromolar) en vez de las referencias basadas en líneas de uñas o características del dedo profesional.

 No olvidemos, además, que el segundo parámetro del punto de inyección (el impredecible relieve del ligamento pterigomandibular) no es demasiado constante.

 Por todo ello hemos intentado obtener un procedimiento que nos permita mayor seguridad y predictibilidad de los resultados.

MATERIAL

  Existen dos criterios en los que todos los autores están de acuerdo:

1. Anestesia troncular quiere decir: acción del efecto anestésico sobre una rama nerviosa sensitiva de suficiente entidad anatómica para conseguir una zona anestesiada apropiada a nuestros fines terapéuticos. En ningún momento hace referencia a que el fármaco tenga que actuar "directamente", de forma íntima, en continuidad del tronco nervioso.

2. Los anestésicos locales que usamos en la actualidad presentan la suficiente potencia para conseguir anestesias en profundidad, auque no sean depositados directamente sobre el tronco nervioso. Es el caso de la anestesia supraperiótica que consigue actuar sobre nervios intraóseos (molares, premolares, caninos, incisivos superiores, o también a nivel periapical en caninos e incisivos inferiores.

Ya comentamos que hemos tenido ocasión de visualizar de forma directa la anatomía y posición de la espina Spix; más aún: hemos realizado múltiples osteotomías mandibulares, por motivos oncológicos, tanto en zona superior como inferior a la lingula. Pues bien, cuando osteotomizamos caudalmente a la misma (con la lógica y necesaria hemostasia de los vasos dentarios) siempre nos ha llamado la atención la disposición del conducto dentario, íntimamente vecino a la tabla interna de la rama.

Esta relación de estrecha vecindad (sin apenas esponjosa intermedia) se mantiene hasta la zona del ángulo mandibular, para, más hacia delante, situarse hacia el centro del hueso mandibular.

En muchos casos existe una verdadera depresión o "valle", caudal a la espina de Spix, que nos permite averiguar por dónde transcurre el conducto intraóseo.

Esta exteriorización hacia la cortical interna se confirma de forma constante en las imágenes de tomografía axial de esta zona. (Figuras, 5, 6, 7 y 8). Observemos que en la figura 8 el corte tomográfico discurre ya por la zona radicular del cordal y sin embargo el conducto permanece cerca de la tabla interna.

Disponemos de la constancia "in vivo" y nos confirma el diagnóstico por la imagen; nos falta la verificación "in vitro". A tal efecto hemos examinado múltiples mandíbulas de cadáveres de distintas edades y estado dentario, confirmando que la espina de Spix no tiene la obligatoriedad de situarse a medio centímetro por encima del plano oclusal inferior. (Figuras 9, 10 y 11).

Hemos realizado cortes anatómicos transversales, medio centímetro por debajo de la espina de Spix y perpendiculares al trayecto teórico del conducto dentario (Figura 12).

En todos los casos, al iniciar el corte con la segueta ya se aprecia que ambas corticales (la de cara interna de la rama y la del conducto) están en contacto (Figura 13).

Cuando se finaliza el corte y se visualiza el plano del mismo, se comprueba con claridad que el conducto se relaciona directamente con la tabla interna (Figuras 14, 15 y 16).

¿Podemos obtener alguna conclusión práctica?

Si la anestesia actual, por su potencia, es capaz de penetrar en las foráminas óseas, atravesar corticales e "impregnar" trayectos nerviosos en profundidad: ¿cómo no va a ser capaz de anestesiar un tronco nervioso tan próximo a la cortical de la rama?

Se impone un cambio de mentalidad. El concepto clásico de depositar la anestesia en la propia espina de Spix debe ser cuestionado.

MÉTODO

Proponemos modificar la técnica anestésica del nervio dentario inferior a efecto de depositar el fármaco en la zona de cortical interna mandibular, por debajo de la lingula mandibularis, en íntimo contacto con el hueso (Figura 17).

De forma resumida, los pasos técnicos de esta modificación serán los siguientes:

1. Apertura bucal amplia pero sin forzar.

2. Palpación de la zona de trígono retromolar a los efectos de identificar la línea oblicua interna y el vértice superior del triángulo. Ese punto nos dará la referencia de la altura a que se sitúa la espina de Spix.

3. Entrada con la aguja con una ligera obicuidad (sin ser necesaria la dirección desde premolares opuestos) por un punto siemrpe algo inferior al que nos ha mostrado el ángulo superior del trígono retromolar y con la intención de que la aguja penetre "rozando" la parte superior de la línea oblicua interna, para ir a buscar la porción inferior a la lingula. Si es necesario inclinaremos la aguja ligeramente hacia abajo para llegar a sentir contacto óseo. Esa zona es, precisamente, la de hueso papiráceo que cubre el conducto dentario. Caso de que no obtengamos la sensación de contacto hemos de retirar un poco la aguja y oblicuar desde una zona más posterior del lado opuesto; ello es debido a que en algunos pacientes las ramas mandibulares son muy divergentes hacia atrás.

4. Aspiración preventiva intravascular e inyección lenta, con todas las precauciones clásicas.

RESULTADOS

Hemos podido constatar de forma evidente y con rigurosa regularidad una gran seguridad en los resultados obtenidos con esta técnica, no sólo en cuanto al escasísimo número de fracasos, sino también en la rapidez en que se consigue profundidad anestésica adecuada (disminución del tiempo de latencia). Tanto es así que si inyectamos con la lentitud necesaria y conveniente, en muchos casos el efecto de anestesia en el territorio mentoniano es ya detectado por el paciente en el momento de retirar la aguja.

La anestesia simultánea del nervio lingual está garantizada por se zona de paso de este nervio. Además, la posibilidad de inyección intravascular es escasísima porque en esta localización los vasos dentaros (arteria y vena) ya son intraóseos y están fuera del alcance de la punta de la aguja; no obstante, la aspiración previa es obligatoria.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Proponemos una variación técnica de la anestesia del nervio dentario inferior justificada por una crítica basada en la evidencia que supone un cambio en el concepto clásico del lugar donde depositar el fármaco anestésico.

Los resultados obtenidos son más fiables y la posibilidad de inyección vascular es prácticamente imposible.

BIBLIOGRAFÍA

1. GOW GATES, G.: "Mandibular conduction anesthesia: A new technique using extra oral landmarks". Oral Surg., Oral Med., Oral Path. 1973: 36: 321-8.

2. AkINOSI, J.:  "A new approach to the mandibular nerve block". Brit. Journ. Oral Surg. 1977; 15:83-7

3. DONADO, M.: "Técnicas de anestesia local" en Donado, M.:"Cirugía bucal". Barcelona Masson. 1998

4. EVERS, H., HAEGERSTAM, G.: "Manual de Anestesia Local en Odontología". Barcelona. Salvat. 1983.

5. RIES CENTENO, G.: "Cirugía Bucal". Buenos Aires. El Ateneo 1987.

6. SALAGARAY, F. SALAGARAY V.: "La anestesia en odontoestomatología". Barcelona Hoechst. 1982.